Кто не платит — расплачивается

Эпидемия должна заставить Кремль радикально изменить отношение к здравоохранению.

До конца коронавирусной эпопеи еще далеко, но уже сейчас понятно, что российского здравоохранение как общественный институт ждут весьма серьезные, возможно, радикальные изменения. Пандемия заставляет извлекать уроки из происходящего и вот некоторые выводы, которые, по мнению доктора экономических наук Евгения Гонтмахера, которое он выразил в статье для The Insider, стали теперь очевидны.

1. Человечество в последние десятилетия непростительно расслабилось, возомнив, что оно установило господство над природой. Конечно, регулярно происходят землетрясения, ураганы, наводнения, которые предотвратить нельзя. Иногда вспыхивают и эпидемии — таких болезней как лихорадка Эбола или разные виды гриппа. Но все эти неприятности носят локальный и преходящий характер. В последнее время обеспокоенные энтузиасты стали кричать об изменении климата и даже добились мирового саммита с подписанием соответствующих бумаг. Но в массовом общественном сознании (по крайней мере российском) эта проблема не воспринимается всерьез. А вот коронавирус своим естественным происхождением, которое подтверждено всеми самыми авторитетными специалистами, очень быстро показал, что мы на этой планете не являемся безраздельными хозяевами. С этой точки зрения очевидно, что экологическая и природоохранная тематика должна получить еще большее развитие в посткоронавирусную эпоху, причем в конкретном политическом плане.

2. Еще один вывод: глобальное здравоохранение должно быть готово к пандемиям на постоянной основе, а не действовать, как сейчас, в авральном режиме, не поспевая за развитием событий. Очевидно, что ни в одной стране, даже в тех из них, где здравоохранение считалось эффективным, с возникшей эпидемией нельзя справиться без жесточайшего, беспрецедентного в мирное время карантина и нельзя избежать многочисленных смертей. А собственно медицина не имеет ни вакцин, ни достаточного оборудования, ни адекватных средств защиты врачей, сестер и санитарок.

3. Все это требует радикального увеличения финансирования здравоохранения и всех сопутствующих ему отраслей — в первую очередь медицинской науки и промышленности. Этот рост должен пойти не только на оборудование, дополнительные места в больницах, но и на намного более высокую оплату труда медперсонала и увеличение его численности. На сколько? Точно оценивать пока рано, но это не считанные проценты, а, возможно, 1,5–2 раза. Мне кажется весьма вероятным, что необходимость в таком приливе средств станет огромным вызовом для страховой медицины, то есть того, что у нас называется ОМС. В рамках этой системы таких денег просто не найти: ведь придется идти на радикальное повышение страховых платежей как с бизнеса, так и населения. А это губительно для экономики и неподъемно для среднего человека. Выход один — финансировать здравоохранение за счет налогов, переходя в основном на бюджетную модель медицины. Но и это, в свою очередь, должно существенно поменять структуру государственных бюджетов, что станет нелегкой политической проблемой для экономически развитых демократий.

4. Очевидно, что такие увеличение финансирования со всеми сопутствующими материально-техническими и человеческими затратами может себе позволить далеко не каждая страна. Африка, большая часть Азии и Латинской Америки слишком бедны, чтобы тратить не просто повышенную долю ВВП, а реальные тысячи, возможно, и десятки тысяч долларов в год в расчете на одного своего гражданина. Отсюда следует почти неизбежное увеличение и без того разительного разрыва в уровне медицины между наиболее развитыми странами и всем остальным миром. А это повышает риски прихода с мирового условного Юга на условный мировой Север новых неведомых эпидемий, еще большего усиления миграционного давления на Европу и Северную Америку.

А как же смотрится на фоне всего этого матушка-Россия?

По производству ВВП на душу населения мы относимся к среднеразвитым странам. У нас это примерно $30 тысяч (есть небольшие колебания в зависимости от методики пересчета национальной валюты в доллары США). В странах Западной Европы и Северной Америки этот параметр в 2–2,5 раза больше.

А если подсчитать сколько у нас и у них тратится денег на здравоохранение? В России расходы из всех источников составляют примерно 7% ВВП. Из них на государство (включая ОМС) приходится примерно половина, или 3,5% ВВП. Совершенно другие цифры в наиболее развитых странах: там зашкаливает за 10%, а США показывают рекордный уровень 17% ВВП. Это разница с нами, если перейти к абсолютным цифрам, не в 2–2,5, а во много раз.

Почему Россия не использует ради охраны здоровья собственных граждан даже те экономические возможности, которые у нас есть? Ответ в сфере политики. У нашего государства другие приоритеты, слабо связанные с человеческим развитием, о которых мы все прекрасно знаем. Кроме того, процветает коррупция, которая съедает значительную (возможно, и большую часть казны).

В результате мы расплачиваемся показателем ожидаемой продолжительности жизни при рождении, который у нас, несмотря на рост в последние годы, ниже, чем в таких намного более экономических слабых (по показателю душевого ВВП) странах, как Бангладеш, Грузия, Доминиканская Республика, Сальвадор, Алжир, Китай, Албания и многих других им подобных. И это не просто статистика, а реально потерянные годы жизни десятков миллионов россиян.

Да, в последние годы, судя по официальной статистике, ожидаемая продолжительность жизни при рождении в России росла и сейчас превысила уровень 72 лет. Но произошло это в основном из-за резкого снижения младенческой смертности — в родовспоможение вложили очень приличные деньги. Это, кстати, положительный пример того, как можно даже в условиях нынешней России решать вполне конкретные медицинские проблемы. Теперь на очереди удлинение здоровой жизни пожилых людей. Тут есть чем заняться. Ведущий российский демограф Анатолий Вишневский приводит очень любопытные данные:

Ожидаемая продолжительность жизни в России:

Смотрите: мужчины, достигшие 65 лет, сейчас живут всего на 2 года больше, чем их одногодки в 1896–1897 годах. У женщин по сравнению с концом XIX века ситуация получше, но их прогресс по сравнению с 1958–1959 годами составляет всего 1,4 года.

Это колоссальный вызов российскому здравоохранению. Мало того, что нынешняя пандемия потребует, как и во всех уважающих себя странах, резкого увеличения финансирования этой отрасли. Кроме того, нам потребуются очень существенные расходы, чтобы медицина внесла свой вклад в продление здоровой жизни пожилых поколений.

Сколько же нужно тратить на здравоохранение в нашей стране, чтобы приступить к решению этих двух эпохальных задач, и где эти средства найти?

Доходы населения в целом весьма невелики. Еще до коронавирусной пандемии исследования показали, что у 2/3 людей нет сбережений. У большинства остальных в случае кризисной ситуации денег хватит максимум на полгода. У 60% опрошенных денег не хватает до следующей зарплаты. В ближайшие месяцы, а возможно и годы ситуация лучше не станет из-за последствий эпидемии и общего ухудшения экономической ситуации в стране. Как же в таких условиях можно ожидать хоть какого-то значимого увеличения участия людей в оплате медицинских услуг?

У 2/3 людей нет сбережений. У большинства остальных денег хватит максимум на полгода

Поэтому основное финансовое бремя по выведению российского здравоохранения на современный уровень ложится на государство. А точнее: это будут все равно наши деньги, которые собраны в виде налогов с бизнеса и людей. Поэтому, если мы хотим, чтобы эти средства действительно дошли до здравоохранения и были там эффективно использованы, нужны вполне понятные демократические институты, построенные на прозрачности и подотчетности обществу.

Пока этого нет. Государство считает поступившие в его распоряжение налоги своей исключительной собственностью, которой оно распоряжается, как мы видим на многочисленных примерах, непрозрачно и крайне неэффективно. В сфере здравоохранения это, конечно, бездумная «оптимизация» сети медицинских учреждений, унизительный статус медицинского работника, деградация системы подготовки и переподготовки врачей.

И, наконец, я вынужден в который раз констатировать, что у российской модели здравоохранения, построенной на обязательном медицинском страховании (ОМС), никакого будущего нет. В начале 90-х эту систему ввели, во-первых, потому что были иллюзии быстрого развития экономики, перешедшей на рыночные рельсы, а значит, и зарплат, с которых берутся взносы, а во-вторых, нужно было экстренно восполнить, вводя по сути целевой налог, падение бюджетного финансирования здравоохранения. Но быстрого развития экономики в 90-е не случилось, а в 2000-е, когда доходы населения стали повышаться, попались на еще одну иллюзию: якобы взносы в ОМС (чуть больше 5% от зарплат) смогут обеспечить самофинансирование здравоохранения и без государственного бюджета. Был принят закон об одноканальном (через ОМС) финансировании медицины, из-за которого казна перестала обеспечивать почти всю высокотехнологическую и скорую помощь. В попытке свести концы с концами началась и упомянутая «оптимизация», во многих местах сопровождаемая сокращением численности медицинских работников. Теперь мы имеем, согласно официальным заявлениям, дефицит медперсонала: 25 тысяч врачей и 130 тысяч медсестер. Причем в последние годы он усугубляется.

Учитывая, что зарплаты в России в ближайшие годы, видимо, расти не будут (и это оптимистический вариант), а объемы финансирования здравоохранения должны радикально возрасти — с нынешних 7% ВВП до хотя бы 9–10%, — этот рост может лечь только на государство. Это значит, что с 3,5% ВВП его расходы должны возрасти хотя бы до 5–6%. А сделать это в рамках ОМС практически невозможно, тем более что эта система и сейчас не носит настоящего страхового характера, о чем неоднократно говорил даже Владимир Путин.

Однако при этом президент, видимо, по-прежнему считает, что нужно просто поднастроить ОМС — и все наладится. На практике такая установка приведет к еще большему кризису российского здравоохранения с очевидными социальными последствиями — недоступностью не только качественной, но зачастую и любой медицинской помощи для населения. Не случайно вице-премьер Татьяна Голикова недавно заявила, что ситуация здесь резко ухудшилась. Тем самым амбициозные планы Владимира Путина по увеличению ожидаемой продолжительности жизни к 2024 году до 78, а к 2030 году — до 80 лет заведомо невыполнимы, что, кстати, эксперты понимали и до коронавирусной эпидемии.

Я уже не раз выступал с идеей постепенного перехода в России от имитационно-страховой к бюджетной системе здравоохранения, которая функционирует в целом ряде развитых стран. Да, и у этой модели есть существенные недостатки, многие из которых вскрылись в связи с коронавирусом. Это, однако, не дает оснований западным экспертам говорить о принципиальном отказе от этой модели. Ее надо просто модифицировать, учтя те вызовы, которые появились.

Может быть, теперь пора об этом всерьез задуматься и в России, если она хочет стать цивилизованной демократической страной с благополучным будущим?